有限会社ケア・ライフ21

第６回運営推進会議 報告書

利用者基本情報シート(常に新しい情報に更新すること)
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《基本情報》   作成日：
利 用 開始日 年 月 日 最新認定日   ・  ・ 新規
更新
要介護度 要支援１ 要支援２ ・ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
認定期間 年  月  日 ～ 年  月  日 初回認定日   ・ ・
本人の状況 在宅 ・ 入院中 介護保険番号
フリガナ
本人氏名
男・女 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日生（ ）歳
住所 ＴＥＬ （ ）
ＦＡＸ （ ）
日常生活自立度 障害高齢者の日常生活自立度 自立・J１・J２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ
障害等認定 身障（ ）・療養（ ）・精神（ ）・難病（ ）・その他（ ）
本人の
住居環境 自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室（ 有 階・ 無 ）・住居改修（ 有 ・ 無 ）
浴室（ 有 ・無 ）                  便所（ 洋式 ・ 和式 ）
段差の問題（ 有 ・ 無 ） 寝室（ 有 ・ 無 ）   布団 ・ ベッド

経済状況 国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・その他（ ）
申込者（相談者） 続柄 家族構成 家族構成  ◎＝本人、○＝女性、□＝男性
  ●■＝死亡、☆＝キーパーソン
               主介護者に「主」
副介護者に「副」
（同居家族等○で囲む） 








日中独居（ 有 ・ 無 ）
家族関係等の状況

住所

緊急
連絡先 氏名 続柄 住所・連絡先